Notre système de santé rencontre de grandes difficultés pour répondre aux besoins de la population. Plus de 7 millions de personnes n’ont pas de médecin traitant, dont plus de 700 000 atteintes d’affections de longue durée, c’est-à-dire de maladies chroniques qui nécessitent un suivi rapproché. Au-delà du problème du manque global de médecins, et surtout de médecins généralistes, leur inégale répartition sur le territoire et leur mode d’exercice posent problème. Une des solutions mises en avant par les pouvoirs publics est le regroupement de médecins avec d’autres professionnels de santé dans ce qui est appelé des maisons de santé pluriprofessionnelles. Mais qu’est-ce que recouvre réellement cette appellation et est-ce vraiment la solution ?

Mutualisation de moyens, oui mais

Les maisons de santé sont en fait des cabinets de groupe de professionnels libéraux bénéficiant ainsi de locaux et de personnels d’accueil mutualisés. Cela permet d’améliorer leurs conditions de travail, mais ces structures sont loin de répondre aux objectifs fixés. En effet, leur localisation dépend du choix des praticiens, sans véritable régulation tenant compte d’une juste répartition dans les territoires. Par ailleurs, le mode d’exercice reste libéral, avec la rémunération à l’acte et les dépassements d’honoraires, plus particulièrement pour les spécialistes. Si les horaires d’ouverture sont parfois élargis, le problème des visites à domicile et des gardes n’est pas inclus dans le cahier des charges, et est laissé au bon vouloir des médecins. De plus, dans le cadre de l’exercice libéral, le financement de ces maisons interroge. En effet, l’investissement immobilier bénéficie de subventions très importantes, voire est totalement pris en charge par les collectivités locales. Il s’agit d’un transfert de charges dans un domaine qui ne relève pas de la compétence de ces dernières. Elles doivent mobiliser des budgets, assis sur les impôts locaux, qui manqueront pour les services publics dont elles doivent assurer le bon fonctionnement. Plus grave, certains montages financiers mis en place par les professionnels, notamment sous la forme de sociétés civiles immobilières, transforment ces opérations en financement de leur patrimoine immobilier avec des fonds publics. Au total, si ces structures permettent, parfois, d’assurer une offre de soins plus accessible, leur multiplication souhaitée par le gouvernement ne permettra pas de répondre aux objectifs. Ces derniers sont que tout assuré social doit avoir un médecin traitant et que celui-ci, ou un de ses collègues, doit être disponible pour assurer une prise en charge, en consultation ou à domicile, au maximum dans les 24 heures. Une autre question importante est celle des dépassements d’honoraires et du tiers payant qui ne peut être résolue qu’en modifiant le mode de rémunération des médecins.

Une alternative pertinente remise au goût du jour

Une alternative est aujourd’hui de plus en plus mise en avant : les centres de santé. Ces structures existent depuis très longtemps et sont les héritières des dispensaires, développés principalement dans les quartiers défavorisés pour assurer une médecine sociale accessible sans avance de frais. La grande différence entre les maisons de santé et les centres de santé est que les médecins et les autres personnels de santé sont des salariés. Cela règle définitivement le problème des dépassements d’honoraires. L’autre avantage des centres de santé est que l’investissement est assuré par le gestionnaire, une collectivité locale, une mutuelle, une association, voire même un hôpital. Ce mode de financement permet d’avoir du matériel à disposition afin d’assurer, par exemple, les prises de sang, les radios et de prendre en charge les petites urgences. Ce modèle est resté marginalisé pendant des décennies, critiqué de manière caricaturale, accusé d’être une médecine collectiviste, bonne pour les pauvres, mais qui ne pouvait remplacer la médecine libérale parée de toutes les vertus. Cependant, aujourd’hui, ces structures sont regardées comme une alternative de plus en plus pertinente pour sortir du tout libéral. Il est ici possible de décider du lieu d’implantation de ces centres, en fonction des besoins de la population et ainsi avoir une bonne couverture du territoire. La régulation de l’installation des médecins est alors gérée de manière intelligente et non coercitive. Pour les professionnels, ce mode d’exercice présente de nombreux avantages. La gestion et la logistique sont assurées par des salariés dont c’est le métier. L’activité des médecins et des soignants se concentre exclusivement sur leur métier. C’est particulièrement important dans une période de contraintes démographiques, car libérer les médecins des tâches administratives et organisationnelles permet de gagner entre 20 et 25 % de temps de travail. De plus en plus, les jeunes médecins aspirent au salariat en équipe, afin de pouvoir mieux concilier vie professionnelle et vie personnelle.
Plusieurs exemples montrent que l’évolution vers les centres de santé est en marche. Il s’agit d’une part du département de Saône-et-Loire qui a mis en place un réseau de centres de santé, employant 70 médecins, qui a permis d’améliorer très fortement l’offre de soins sur ce territoire. D’autre part, à Marseille où c’est l’hôpital, en l’occurrence l’Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille, qui a ouvert un centre de santé dans les quartiers Nord avec des personnels très heureux de pouvoir diversifier leur activité entre les services hospitaliers et l’activité en ville.
Ce qui manque aujourd’hui pour aller dans le bon sens, c’est la volonté politique pour que l’État joue son rôle dans le cadre de ce que prévoit la Constitution : « La Nation garantit à tous... la protection de la santé ».

 Christophe Prud’homme - conseiller CGT à la Caisse nationale d'assurance maladie